Beoordeeld: 27-03-2024
B2 Fluor vaginalis en vaginitis
De tekst in dit hoofdstuk is grotendeels afkomstig uit de NHG-Standaard Fluor vaginalis, versie 3.2 (NHG, 2023) met enkele aanpassingen en toevoegingen uit recentere literatuur. Voor achtergrondinformatie bij de tekst van dit hoofdstuk (inclusief het notenapparaat waarin een uitvoerige onderbouwing staat van de tekst) verwijzen we naar de laatste volledige NHG-Standaard: https://www.nhg.org/standaarden/volledig/nhg-standaard-fluor-vaginalis.
B2.1 Definitie ziektebeeld
Onder fluor vaginalis wordt in deze richtlijn verstaan: niet-bloederige vaginale afscheiding die volgens de patiënt afwijkt van wat voor diegene gebruikelijk is wat betreft hoeveelheid, kleur, consistentie en/of geur, en die al of niet gepaard gaat met jeuk of irritatie in of rond de vagina (NHG, 2022). Zeldzame oorzaken, zoals een corpus alienum, aan DES (di-ethylstilbestrol) gerelateerde afwijkingen of maligniteiten, blijven buiten beschouwing.
B2.2 Oorzaak en complicaties
Vaginale afscheiding is fysiologisch. Het bestaat uit transsudaat, cervixslijm en afgestoten epitheelcellen. De hoeveelheid en de samenstelling worden bepaald door factoren als leeftijd, de fase van de menstruele cyclus, hormoongebruik, zwangerschap en seksuele opwinding. Het vaginale microbioom is ook onder fysiologische omstandigheden aan veranderingen onderhevig. Antimicrobiële middelen kunnen het vaginale microbioom beïnvloeden.
Vulvovaginale candidiasis
Ruim 90% van de vulvovaginale candidiasis wordt veroorzaakt door Candida albicans (WHO, 2021). Andere Candida spp. zoals C. tropicalis, C. krusei en C. parapsilosis zijn verantwoordelijk voor de andere gevallen van een vaginale candida-infectie. Asymptomatische kolonisatie met Candida komt bij 15-20% van alle vrouwen voor; 75% van de vrouwen maakt een of meer candida-infecties door gedurende haar leven.
Typische klachten bij vulvovaginale candidiasis zijn jeuk en witte, brokkelige, niet-geurende afscheiding. Candida-infecties komen vaker voor bij zwangerschap, oestrogeenbehandeling, breedspectrumantibioticagebruik, diabetes mellitus of verminderde afweer, maar regelmatig is geen van deze factoren aanwezig. Er is sprake van een recidiverende candida-infectie als de vrouw meer dan 3 keer per jaar klachten heeft van een candida-infectie. Dit komt voor bij ongeveer 5-8% van de vrouwen in de vruchtbare levensfase. De oorzaak hiervan is onduidelijk. Bij deze vrouwen is in het algemeen geen enkele van de bekende predisponerende factoren aanwezig. Mannen kunnen gekoloniseerd worden door een Candida spp. via de vrouw, maar een candida balanitis of balanoposthitis wordt niet erkend als seksueel overdraagbare aandoening (WHO, 2021). Vulvovaginale candidiasis is dan ook geen soa.
Bacteriële vaginose
Bacteriële vaginose is geen seksueel overdraagbare aandoening, maar kenmerkt zich door een veranderde samenstelling van het vaginale microbioom (Onderdonk, 2016). De precieze etiologie van de aandoening is onduidelijk en er is geen specifiek etiologische agens gevonden. Er is sprake van een polymicrobiële oorzaak. Het toewijzen van Gardnerella vaginalis als enige verwekker is onterecht, gezien deze bacterie ook het vaginale microbioom van gezonde vrouwen kan koloniseren. Het microbioom verschuift van een symbiotisch naar een dysbiotisch ecosysteem. Een gezond vaginaal microbioom bestaat vooral uit een groot aantal lactobacillen en een kleinere hoeveelheid aan BV-gerelateerde anaerobe bacteriën zoals Atopobium, Prevotella, Mobiluncus, Megasphera en aerobe bacteriën zoals Gardnerella (Fredricks, 2005; Marrazzo, 2008). Een dysbiose kenmerkt zich door afname van Lactobacilli spp. en toename aan anaerobe bacteriën. De verhouding tussen de verschillende bacteriën is meer van belang dan welke bacteriën worden gevonden.
De dysbiose kan leiden tot fluor met een onaangename geur. Bij het lichamelijk onderzoek ontbreken ontstekingsverschijnselen. Bacteriële vaginose kan spontaan verdwijnen of genezen na behandeling. Recidieven komen regelmatig voor. Bij een bacteriële vaginose in de zwangerschap is er een iets groter risico op vroeggeboorte en late miskraam (Juliana, 2020). Beperkte studies laten zien dat behandeling de kans op late miskraam reduceert, maar niet op vroeggeboorte (Brocklehurst, 2013).
Vrouwen die seks hebben met vrouwen hebben een hogere kans op bacteriële vaginose vanwege transmissie van het vaginaal microbioom (Marrazzo, 2011; Plummer, 2020), maar dit wordt niet gedefinieerd als een soa (Vodstrcil, 2015). De overdracht vindt plaats door vaginaal of vinger-vaginaalcontact (Marrazo, 2011; Muzney, 2019). Factoren die de kans op het krijgen van een bacteriële vaginose vergroten zijn het delen van seksspeeltjes, meerdere sekspartners, seks met een partner met een (persisterende of eerdere episode van) bacteriële vaginose (Forcey, 2015; Marrazzo, 2011; Marrazzo, 2010). Roken wordt in de literatuur geassocieerd met bacteriële vaginose (Marrazzo, 2008; Marrazzo, 2010; Plummer, 2020; Tužil, 2021).
De diagnose bacteriële vaginose kan meestal worden gesteld op grond van de klachten (riekende fluor) en eenvoudig onderzoek van de fluor (zie paragraaf B2.6). Het onderzoeken van een persoon tijdens de menstruatie, binnen een dag na het seksuele contact, na vaginale douche of antibioticagebruik kan de uitkomst vertekenen.
Soa’s
Trichomoniasis
Trichomoniasis wordt veroorzaakt door Trichomonas vaginalis, een geflagelleerd protozoön, en is de meest voorkomende niet-virale soa wereldwijd (met name in lage- en middelinkomens landen) (Rowley, 2019). Transmissie vindt plaats bij seksueel contact. Asymptomatisch dragerschap komt regelmatig voor en kan jaren duren. Kenmerken van een trichomonasinfectie zijn jeuk of irritatie, een onaangename geur van de fluor en in typische gevallen toegenomen purulente afscheiding met belletjes. In sommige gevallen kan een ‘strawberry cervix’ (opgezwollen en rode baarmoedermond met witte stippen) gezien worden bij speculumonderzoek. Trichomoniasis tijdens zwangerschap kan complicaties veroorzaken zoals prematuriteit of prematuur breken van de vliezen. Er is een verhoogde kans op trichomoniasis bij: veel wisselende seksuele contacten, personen met een vagina, gebruik van ‘over-the-counter’ verkrijgbare vaginale hygiëneproducten en andere seksuele infecties.
Chlamydia
Chlamydia wordt veroorzaakt door de bacterie Chlamydia trachomatis en kan abnormale fluor vaginalis veroorzaken. Kenmerken van cervicitis door chlamydia-infectie zijn toegenomen afscheiding en contactbloedingen. Zie hoofdstuk C1 voor meer informatie over Chlamydia trachomatis.
Gonorroe
Gonorroe wordt veroorzaakt door de bacterie Neisseria gonorrhoeae en kan abnormale fluor vaginalis veroorzaken. Kenmerk van een cervicitis door gonorroe is purulente afscheiding. Zie voor meer informatie over Neisseria gonorrhoeae hoofdstuk C2.
Overige oorzaken
Groep A-streptokokken (S. pyogenes) kunnen vulvovaginitis veroorzaken, met name bij kinderen, maar ook gedurende de vruchtbare leeftijd en daarna. Ook een atrofische vaginitis, een erosieve lichen planus met vaginale betrokkenheid en een desquamatieve vaginitis kunnen abnormale vaginale afscheiding geven.
In dit verband kan ook aerobe vaginitis worden genoemd. Dit is een zeldzame aandoening waarvan de relevantie niet geheel duidelijk is. Het aantal lactobacillen is verlaagd, het aantal aerobe bacteriën, zoals E. coli, groep-B-streptokokken, enterokokken en S. aureus, is verhoogd en vaak is er sprake van atrofie. De precieze etiologie is onduidelijk. Klachten kunnen bestaan uit dyspareunie, purulente gele of geelgroene fluor en een rode, ontstoken vagina. De fluor kenmerkt zich door een geur van verrotting. De aminetest is negatief. De pH is vaak verhoogd, vaak zelfs tot >6. Over de juiste behandeling bestaat nog veel onduidelijkheid. Zonder microscoop is het moeilijk deze aandoening vast te stellen, en verwijzing naar de gynaecoloog wordt geadviseerd (zie NHG-standaard Fluor vaginalis).
B2.3 Epidemiologie
De klacht fluor vaginalis is een van de meest voorkomende gynaecologische problemen in de huisartsenpraktijk. De incidentie in de huisartsenpraktijk van de klacht vaginale afscheiding (ICPC X14) is 11,8 per 1000 vrouwelijke patiënten per jaar in 2020. Voor vrouwen van 19-24 jaar is dit 35,4 per 1000 patiënten per jaar. Voor vrouwen van 25-44 jaar is dit 29,9 per 1000 patiënten per jaar.
De incidentie van de diagnose candidiasis urogenitalis in de huisartsenpraktijk (ICPC X72) is 20,5 per 1000 patiënten per jaar in 2020. De incidentie van de diagnose trichomoniasis urogenitalis in de huisartsenpraktijk (ICPC X73) is 0,3 per 1000 patiënten per jaar in 2020. Over de incidentie van bacteriële vaginose zijn geen cijfers bekend. In ongeveer 30% van de gevallen van vaginale afscheiding wordt geen microbiologische oorzaak gevonden.
B2.4 Anamnese
Vraag naar:
- klachten: jeuk, irritatie, pijn, branderig gevoel (al dan niet tijdens seks of mictie);
- lokalisatie van de klachten;
- kleur, consistentie en geur van de afscheiding;
- duur van de klachten;
- eerdere episode(n) met dezelfde klachten;
- comorbiditeit die de kans op candidiasis verhoogt (diabetes mellitus, hiv);
- geneesmiddelgebruik ((chronisch) gebruik van immunosuppressiva, antibiotica, oestrogenen, of tamoxifen);
- zelfzorg, zoals gebruik van vaginale douches en zeep voor vaginale hygiëne;
- eventueel (zelf) al toegepaste behandeling en reactie daarop (inclusief alternatieve behandelingen zoals yoghurt of probiotica);
- bijkomende klachten, zoals contactbloedingen, intermenstrueel bloedverlies, pijn in de onderbuik en koorts;
- invloed van de klachten op de seksualiteit; negatieve seksuele ervaringen/seksuele grensoverschrijding;
- kans op soa (zie de NHG-Standaard Het SOA-consult).
B2.5 Lichamelijk onderzoek
Inspecteer de vulva en voer een speculumonderzoek uit. Let hierbij op:
- roodheid van de vulva: irritatie of krabeffecten;
- vaginawand: kleur en aspect;
- portio: bloedverlies (bij aanraking), aspect van de portio en uitvloed uit de portio;
- fluor: consistentie (homogeen, schuimend of brokkelig) en aspect (doorzichtig, troebel, dik, dun of pussig/purulent);
- bij personen met een pessarium en fluorklachten: aanwezigheid van erosies.
Op indicatie, als er mogelijk sprake is van een soa of opstijgende infectie, wordt ook een vaginaal toucher en onderzoek van de buik verricht.
Lichamelijk onderzoek kan eventueel achterwege blijven als de patiënt:
- eerder een aangetoonde (door zorgverlener vastgestelde of goed op behandeling reagerende) candida-infectie had; en:
- weer kort bestaande klachten heeft van jeuk of irritatie; en:
- deze klachten herkent van de eerdere episode; en:
- witte, niet-riekende afscheiding heeft; en:
- een eventueel eerder voorgeschreven behandeling met een antimycoticum succesvol was; en:
- zelf nog geen behandeling heeft toegepast.
Ook bij personen met kort bestaande klachten van riekende grijswitte fluor die eerder een aangetoonde bacteriële vaginose hadden en de klachten herkennen en (indien van toepassing) goed reageerden op behandeling, kan lichamelijk onderzoek eventueel achterwege blijven (NHG, 2021).
B2.6 Aanvullend onderzoek
Chlamydia- en gonorroe-diagnostiek middels NAAT is sterk aan te bevelen in een seksueel actieve populatie met klachten van abnormale fluor vaginalis.
Stappenplan bij recidiverende fluor vaginalis klachten
Zie NHG-Standaard Het SOA-consult.
- Meting van de pH van de fluor (zie B2-bijlage).
- Aminetest (zie B2-bijlage).
- Bij dunne, homogene (grijswitte) fluor in combinatie met een pH >4,5 en een positieve aminetest zijn drie Amselcriteria positief en is er een bacteriële vaginose. Verricht in de overige gevallen gericht aanvullend onderzoek, tenzij sprake is van fysiologische fluor.
Afhankelijk van klachten, soa-anamnese en bevindingen bij het lichamelijk onderzoek (zie Tabel 3) bestaat dit aanvullende onderzoek uit:
- Microscopisch onderzoek (zie bijlage).
Met behulp van een microscoop kan zonder aanvullend laboratoriumonderzoek de diagnose bacteriële vaginose direct gesteld worden met behulp van de Amselcriteria. De diagnose bacteriële vaginose wordt gesteld als ten minste drie van de vier Amselcriteria positief zijn. Bij twee positieve criteria is de diagnose bacteriële vaginose onzeker.
De Amselcriteria zijn:
- dunne, homogene fluor;
- fluor pH >4,5;
- positieve aminetest (rottevisgeur van de fluor die verergert na toevoeging van een druppel KOH);
- ‘clue’-cellen in het fysiologisch zoutpreparaat bij 400x vergroting.
Indien geen microscopisch onderzoek mogelijk is of indien de diagnose onzeker blijft met aanvullende microscopische diagnostiek op het laboratorium kan de Nugentscore bepaald worden.
De Nugentscore wordt bepaald met een aan de lucht gedroogd fluorpreparaat. De Nugentscore is een score gebaseerd op de telling van micro-organismen in een Gram-preparaat:
- 0 tot 3: normale bacteriële vaginale microbiota;
- 4 tot 6: intermediair, veranderde vaginale microbiota, geen bacteriële vaginose;
- 7 tot 10: bacteriële vaginose.
en/of:
- Gistkweek.
en/of:
- NAAT voor bacteriële vaginose op een door de zorgverlener of patiënt afgenomen vaginale uitstrijk.
NAAT-diagnostiek is gebaseerd op de verhouding van bacteriën die in verhoogde mate aanwezig zijn bij bacteriële vaginose, waaronder Gardnerella vaginalis en Atopobium vaginae, ten opzichte van Lactobacillus spp. Er zijn inmiddels meerdere gecertificeerde testen op de markt die in grote studies geëvalueerd zijn ten opzichte van de Nugentscore, eventueel in combinatie met Amselcriteria. De sensitiviteit van deze NAAT’s lag tussen de 91% en 95%, met een specificiteit van 86-92% (Gaydos, 2017; Schwebke, 2018; Schwebke, 2020). Een positieve goed gevalideerde NAAT wijst sterk op bacteriële vaginose. De kosten van deze testen zijn wel aanzienlijk hoger dan de kosten van het bepalen van Amselcriteria en Nugentscore.
en/of:
- NAAT naar Trichomonas vaginalis.
De bevindingen bij bacteriële vaginose en Trichomonas vaginalis overlappen elkaar (zie Tabel 3).
NB: Een banale kweek of kweek op G. vaginalis is ongeschikt om bacteriële vaginose vast te stellen, omdat niet de aanwezigheid of de hoeveelheid, maar de verhouding tussen de verschillende bacteriën van belang is. Niet alle bij een kweek gevonden bacteriën zijn van belang, en niet alle bacteriën die van belang kunnen zijn bij een bacteriële vaginose kunnen worden gekweekt. Een kweek geeft dus onvoldoende uitsluitsel over de diagnose.
Tabel 3: Klinische kenmerken bij personen met vaginose/vaginitis: interpretatie diagnostiek in de huisartsenpraktijk.
Vulvovaginale candidiasis | Bacteriële vaginose | Trichomonas vaginalis | Chlamydia trachomatis | Gonorroe | |
Klinisch beeld | Jeuk, irritatie, dyspareunie, brokkelige, witte fluor Bij onderzoek rode, gezwollen vulva of vaginawand | Riekende afscheiding, grijswit van kleur, geen dyspareunie Bij onderzoek geen ontstekingsverschijnselen | Vaak asymptomatisch Vaginitis (jeuk, irritatie, geelgroene (purulente) fluor met belletjes, rode vaginawand en cervix met aardbei-aspect) | Tot 90% asymptomatisch Urethritis, cervicitis (contactbloedingen), endometritis (inter-menstrueel bloedverlies) | Soms asymptomatisch Urethritis, cervicitis |
Aminetest | Negatief | Positief | Vaak positief | N.v.t. | N.v.t. |
pH | 4,0 tot 4,5 (normaal) | >4,5 | 5,0 tot 6,0 | N.v.t. | N.v.t. |
Microscopie | Pseudohyphen | ‘Clue’-cellen | Trichomonaden, leukocytose | Leukocytose | Leukocytose |
B2.7 Evaluatie
Op grond van de anamnese en het lichamelijk en aanvullend onderzoek kunnen de volgende diagnosen worden gesteld:
- Vulvovaginale candidiasis: jeuk en niet-riekende, witte afscheiding, in combinatie met een rode, gezwollen vulva of vaginawand met witte, brokkelige fluor bij lichamelijk onderzoek. Een positieve gistkweek of KOH-preparaat met schimmeldraden ondersteunen de diagnose.
- Bij uitgebreid erytheem, oedeem, krabeffecten of fissuren is er sprake van ernstige vulvovaginale candidiasis.
- Recidiverende vulvovaginale candidiasis: meer dan drie keer per jaar klachten van vulvovaginale candidiasis die ten minste eenmaal door onderzoek (lichamelijk onderzoek, zo nodig aangevuld met microscopisch onderzoek of een gistkweek) is bevestigd. Bij de kweek wordt dan vaak ook een resistentiebepaling gedaan.
- Bacteriële vaginose:
- ≥ drie Amselcriteria positief: dunne, homogene fluor, pH van de fluor >4,5, positieve aminetest en eventueel ‘clue’-cellen in het fysiologisch zoutpreparaat;
- Nugentscore ≥7;
- positieve NAAT.
- De diagnose bacteriële vaginose is onzeker bij:
- twee Amselcriteria positief;
- Nugentscore 4-6: intermediair (veranderde vaginale microbiota, geen bacteriële vaginose).
- Trichomoniasis: jeuk, geelgroene purulente afscheiding en een rode vaginawand. De diagnose is zeker bij een positieve NAAT, een positieve kweek op Trichomonas vaginalis of bij aanwezigheid van Trichomonas in het directe fluorpreparaat. Negatieve bevindingen bij microscopisch onderzoek sluiten trichomoniasis niet uit.
- Chlamydia-infectie: positieve NAAT.
- Gonorroe-infectie: positieve NAAT.
- Aspecifieke fluorklachten: geen afwijkende bevindingen bij onderzoek en geen kans gelopen op een soa.
- Andere oorzaak voor de vulvaire/vaginale klachten: klachten door dermatologische aandoeningen, allergie (wasmiddel, inlegkruisjes), mechanische of chemische prikkeling, onderliggende relationele of seksuele problemen. De richtlijn gaat verder niet in op deze oorzaken.
- Overige bevindingen, zoals afwijkingen aan de cervix. Deze aandoeningen vallen buiten het bestek van deze richtlijn.
B2.8 Voorlichting en niet-medicamenteuze adviezen
Vulvovaginale candidiasis
Acute vulvovaginale candidiasis
- Leg uit dat onder normale fysiologische omstandigheden gisten en bacteriën voorkomen in de vagina. Soms raakt het evenwicht tussen de gisten en bacteriën verstoord en ontstaat een schimmelinfectie met klachten van jeuk en witte afscheiding. Een schimmelinfectie kan vanzelf overgaan en kan geen kwaad. In sommige gevallen kan een schimmelinfectie wel ernstige klachten geven of hardnekkig zijn (zie onder Recidiverende vulvovaginale candidiasis).
- Een schimmelinfectie is geen seksueel overdraagbare aandoening.
- Medicamenteuze behandeling is alleen geïndiceerd bij hinderlijke klachten. De klachten kunnen na een eendaagse behandeling soms nog een paar dagen aanhouden.
- Bij gelijke effectiviteit heeft een lokale behandeling in het algemeen de voorkeur boven een systemische behandeling vanwege een kleinere kans op bijwerkingen.
- Ontraad het gebruik van vaginale douches en van tea tree-olie. Deze dragen niet bij aan vermindering van de klachten en zijn mogelijk zelfs schadelijk. Ook is er geen bewijs voor de werkzaamheid van yoghurt, probiotica of knoflook (oraal of lokaal). Behandeling met deze (voedings)middelen wordt afgeraden.
- Er is geen bewijs dat de kans op een vulvovaginale candidiasis toeneemt door strakke kleding, gebruik van inlegkruisjes of tampons.
Recidiverende vulvovaginale candidiasis
- Leg uit dat ook gezonde vrouwen in de vruchtbare leeftijdsfase een aantal malen per jaar last van een hinderlijke schimmelinfectie kunnen hebben.
- Bij een kleine groep vrouwen is de infectie frequent recidiverend. Besteed aandacht aan de gevolgen van de klachten voor bijvoorbeeld de seksuele relatie. Ontraad coïtus zolang er nog dyspareunie bestaat en heroverweeg de diagnose candidiasis.
- Raad het gebruik van vaginale spoelingen, zeep en zaaddodende middelen af omdat ze irritatie kunnen veroorzaken. Uitwendig reinigen met water is voldoende.
- Bij gelijke effectiviteit heeft een lokale behandeling in het algemeen de voorkeur boven een systemische behandeling vanwege een kleinere kans op bijwerkingen.
Bacteriële vaginose
- Leg uit dat het natuurlijke evenwicht in de vagina tussen de verschillende bacteriën verstoord kan raken. De oorzaak hiervan is niet bekend. De verstoring van het evenwicht gaat gepaard met toegenomen afscheiding die onaangenaam ruikt.
- Bacteriële vaginose is geen infectie en is niet seksueel overdraagbaar. Het is onlangs gebleken dat vrouwen die seks hebben met vrouwen (VSV) wel een bacteriële vaginose kunnen overdragen tijdens seksueel contact met andere vrouwen. Klachten kunnen wel verergeren na onbeschermde coïtus doordat sperma alkalisch is en daarmee de pH verhoogt.
- De klachten gaan vaak vanzelf over.
- Medicatie is alleen geïndiceerd bij hinderlijke klachten.
- Er zijn factoren bekend die het vaginaal microbioom negatief kunnen beïnvloeden zoals roken, stress, medicatie/antibiotica en voeding (Tužil, 2021).
- Bij gelijke effectiviteit heeft een lokale behandeling in het algemeen de voorkeur boven een systemische behandeling vanwege een kleinere kans op bijwerkingen.
- Behandeling met vitamineC vaginaal wordt niet aangeraden, vanwege gebrek aan bewijs over de effectiviteit ervan. Er zijn echter geen schadelijke effecten bekend. De kosten worden niet vergoed.
- Behandeling met probiotica wordt niet aangeraden, vanwege weinig bewijs over de effectiviteit ervan. Er zijn echter geen schadelijke effecten bekend. De kosten worden niet vergoed.
- Bij onzekerheid over de diagnose bacteriële vaginose kan in overleg met patiënte gekozen worden voor een proefbehandeling met metronidazol (zie paragraaf B2.9) of voor een expectatief beleid.
- Profylactische medicamenteuze behandeling ter voorkoming van een recidief van bacteriële vaginose wordt niet aangeraden (zie paragraaf B2.9).
- Raad het gebruik van vaginale spoelingen, zeep en zaaddodende middelen af omdat ze irritatie kunnen veroorzaken. Uitwendig reinigen met water is voldoende.
Aspecifieke fluorklachten
- Ga in op mogelijke vragen van de patiënt.
- Stel de patiënt gerust en wijs op het gunstige natuurlijke beloop. Leg uit dat er natuurlijke variaties zijn in hoeveelheid en samenstelling van de vaginale afscheiding. Adviseer om ten minste 4 weken af te wachten. De klachten verdwijnen vaak spontaan.
- Bij het starten of stoppen met hormonale anticonceptie kan meer fluor worden ervaren door normale cyclische veranderingen; rond de ovulatie neemt de hoeveelheid fluor toe. Ook personen die continu een pessarium dragen hebben vaak meer (last van) fluor(klachten). Dit is doorgaans niet pathologisch.
- Raad het gebruik van vaginale spoelingen, zeep en zaaddodende middelen af omdat ze irritatie kunnen veroorzaken. Uitwendig reinigen met water is voldoende.
- Er is geen bewijs voor een relatie tussen fluorklachten en het dragen van strakke broeken, inlegkruisjes of synthetisch ondergoed.
Seks met condoom
De zorgverlener geeft indien geïndiceerd informatie over seks met condoom (voorheen veilig vrijen genoemd). Zie hoofdstuk A1 en Thuisarts.nl.
B2.9 Behandeling
De behandeling van fluor vaginalis vindt in principe plaats in de eerstelijnspraktijk. In de tweede lijn worden voornamelijk mensen gezien met aanhoudende fluorklachten, de exacte aantallen ontbreken. Het doel van de behandeling is het verminderen van de klachten en bij seksueel overdraagbare aandoeningen ook het voorkomen van complicaties en verspreiding. Voor het beleid bij chlamydia-infectie wordt verwezen naar hoofdstuk C1; voor het beleid bij gonorroe wordt verwezen naar hoofdstuk C2. Wees bedacht op seksuele klachten bij vrouwen met fluorklachten en besteed hier zo nodig aandacht aan. In aansluiting op de gegeven mondelinge voorlichting (zie paragraaf B2.8) kan verwezen worden naar de informatie over vaginale afscheiding, vaginale schimmelinfectie, bacteriële vaginose en soa op de publiekswebsite http://www.thuisarts.nl.
Vulvovaginale candidiasis
Vulvovaginale candidiasis (niet ernstig en niet recidiverend)
Medicamenteuze behandeling is alleen geïndiceerd bij hinderlijke klachten. Voor de behandeling van vulvovaginale candidiasis zijn vaginale imidazolen en orale triazolen effectief. Van de vaginale imidazolen is in Nederland clotrimazol geregistreerd. Van de orale triazolen zijn in Nederland itraconazol en fluconazol geregistreerd. Miconazol voor alle vaginale toepassingen (ovules en vaginale crème) en butoconazol-ovules zijn ten tijde van schrijven en publicatie (september 2023) uit de handel genomen; derhalve is het advies in deze richtlijn daarop afgestemd.
Het is onzeker of er een verschil in effectiviteit en veiligheid bestaat tussen verschillende kuurlengtes van hetzelfde middel, tussen de verschillende imidazolen onderling, en tussen vaginale imidazolen en orale triazolen. Wel verschillen de kosten en de behandelduur. Bij gelijke effectiviteit heeft een lokale behandeling in het algemeen de voorkeur boven een systemische behandeling vanwege een kleinere kans op bijwerkingen. In het behandelschema voor vulvovaginale candidiasis wordt onderscheid gemaakt tussen hinderlijke en ernstige klachten.
Intra-vaginale behandeling:
- clotrimazol 200 mg vaginaaltablet, ’s avonds voor slapengaan 1 tablet diep vaginaal inbrengen, gedurende 3 dagen (de vaginale tabletten hebben voldoende vaginaal vocht nodig om geheel op te lossen).
Alternatieve intra-vaginale behandelingen:
- clotrimazolcrème voor vaginaal gebruik (10 of 20 mg/g), ’s avonds voor slapengaan 1 applicatorvulling diep vaginaal inbrengen gedurende, respectievelijk, 6 of 3 dagen; of:
- clotrimazol 500mg vaginaaltablet of capsule, vaginaalcrème 100mg/g, beide voor eenmalig gebruik (let op: deze eenmalige behandeling worden niet vergoed); of:
- butoconazolcrème voor vaginaal gebruik (20 mg/g), ’savonds voor slapengaan 1 applicatorvulling (circa 5 g) diep vaginaal inbrengen gedurende 3 dagen.
Een vaginale behandeling wordt bij voorkeur niet toegepast tijdens (de eerste dagen van) de menstruatie omdat de werkzaamheid dan verminderd kan zijn.
Vertel patiënten dat lokale antimycotica het rubber van condooms en anticonceptieve pessaria (pessarium occlusivum) kunnen aantasten, waardoor de anticonceptieve effectiviteit en bescherming tegen seksueel overdraagbare aandoeningen vermindert. Gebruik van condooms en pessaria wordt afgeraden tot drie dagen na stopzetten van de behandeling met de capsules en crème voor vaginaal gebruik.
Gebruik van miconazolbevattende preparaten wordt afgeraden aan patiënten die acenocoumarol of fenprocoumon gebruiken vanwege relevante verstoring van het antistollingsniveau.
Schrijf bij peri-vaginale jeuk eventueel tevens crème voor peri-vaginaal (uitwendig/cutaan) gebruik voor:
- miconazolcrème (20 mg/g): 2 dd dun aanbrengen tot de klachten over zijn; of:
- clotrimazolcrème (10 mg/g): 2 dd dun aanbrengen tot de klachten over zijn.
Orale behandeling:
- fluconazol 150 mg capsule, eenmalig.
Informeer de patiënt bij een keuze voor orale behandeling over de nadelen van systemische therapie (niet bij zwangerschap en oppassen bij borstvoeding).
Daarnaast gelden de volgende adviezen:
- Bij zwangeren: geef een intra-vaginale behandeling met clotrimazol (met butoconazol is onvoldoende ervaring bij zwangeren). NB: Gebruik van een applicator wordt gedurende een zwangerschap afgeraden. Overweeg bij onvoldoende resultaat een langere behandeling; van 1week.
- Bij borstvoeding: geef bij voorkeur clotrimazol vaginaal. Alternatief: fluconazol eenmalig oraal (borstvoeding hoeft bij fluconazol eenmalig niet te worden gestaakt).
- De partner wordt niet meebehandeld, tenzij deze zelf klachten heeft, bijvoorbeeld een balanitis bij een partner (zie hoofdstuk B5).
- Vaginale toediening kan voor sommige personen een bezwaar vormen. Houd hier rekening mee en kies eventueel voor een alternatief.
- Check of de toedieningsweg goed begrepen is, vergissingen komen voor.
Overweeg bij ernstige vulvovaginale candidiasis (uitgebreid erytheem, oedeem, krabeffecten of fissuren) een langer durende behandeling (7-14 dagen) met vaginale imidazolen en lokale behandeling voor de vulva:
- clotrimazolcrème voor vaginaal gebruik (10 mg/g), voor slapengaan 1 applicatorvulling (5 g) diep vaginaal inbrengen en daarnaast ook de vulva behandelen; of:
- tweemaal behandelen met oraal fluconazol 150 mg capsule: 1 capsule op dag 1 en 1 capsule op dag 4.
Recidiverende vulvovaginale candidiasis
Bij een recidief is de behandeling in principe dezelfde als bij een eerste infectie.
- Nodig de patiënt bij frequente recidieven uit op het spreekuur om de diagnose te bevestigen. Verricht anamnese en lichamelijk onderzoek, wees alert op een andere oorzaak voor de klachten zoals huidafwijkingen, bekkenbodemhypertonie.
- Ga bij recidiverende candida-infecties na of er beïnvloedbare factoren zijn waarbij candida vaker voorkomt (diabetes mellitus, gebruik antibiotica, gebruik corticosteroïden) en zo ja, of deze weggenomen kunnen worden. Denk daarbij aan het opsporen en behandelen van diabetes mellitus en aan het zo mogelijk beperken van het gebruik van antimicrobiële middelen en corticosteroïden.
- Verricht bij twijfel (bijvoorbeeld bij onvoldoende reactie op de gebruikelijke behandeling) een candidakweek met gisttypering. Vermeld op het aanvraagformulier dat er sprake is van een recidiverende candida-infectie, daar het laboratorium niet standaard een gisttypering zal uitvoeren. Vermeld tevens welk middel al gegeven is. Soms is er sprake van non-albicans candidavaginitis die minder goed reageert op therapie met azolen. Voor de behandeling hiervan bestaat nog geen eenduidig beleid; zie paragraaf B2.12.
- Besteed eveneens aandacht aan verklaringen die de patiënt zelf voor haar klachten heeft en ga daarbij in op mogelijke bezorgdheid als gevolg van de klachten. Vraag na wat de gevolgen zijn voor de seksualiteit en wees attent op relationele of psychosociale problematiek. Ontraad coïtus (of andere vormen van penetratie) zolang er dyspareunie bestaat.
Profylaxe van recidiverende vulvovaginale candidiasis
Bespreek bij >3 keer per jaar vulvovaginale candidiasis en hardnekkige klachten een behandeling on demand of profylaxe.
- 1e keus, on demand: geef een recept mee voor fluconazol, 3 capsules à 150 mg oraal, zodat patiënt bij hinderlijke klachten direct kan starten.
- 2e keus,profylaxe: fluconazol oraal 150 mg, gedurende 3-6 maanden op dag 5 van de menstruatie (bij onvoldoende effect tot 1x per week).
Bij preventieve behandeling ter voorkoming van een candida-infectie wordt een controle na 3 maanden afgesproken en wordt het beleid geëvalueerd en indien nodig heroverwogen of verlengd. Bij verlenging geldt ook weer een controle na 3 maanden.
Bacteriële vaginose
Medicamenteuze behandeling is alleen geïndiceerd bij hinderlijke klachten. Er is onzekerheid of er een verschil in effectiviteit bestaat tussen metronidazol (oraal of vaginaal), en clindamycine vaginaal. De behandelduur en kosten verschillen. Een eenmalige behandeling geeft mogelijk een iets grotere kans op recidieven, maar heeft wel een groter gebruiksgemak. Overleg met patiënte over de voor- en nadelen van de verschillende gelijkwaardige behandelingen.
Eerste keus bij niet-zwangeren:
- metronidazol 500 mg ovule, 1 dd 1 ovule a.n. diep vaginaal inbrengen gedurende 7 dagen; tot 48 uur na (laatste keer) inbrengen mag geen alcohol worden gedronken.
Alternatieve eerste keus bij niet-zwangeren:
- metronidazol 500 mg p.o., 2 dd 1 tablet gedurende 7 dagen; tot 48 uur na (laatste) inname mag geen alcohol worden gedronken; of:
- metronidazol 2000 mg p.o., eenmalig (4 tabletten van 500 mg); tot 48 uur na (laatste) inname mag geen alcohol worden gedronken (hiermee wordt ook trichomonas meebehandeld, zie behandeling trichomoniasis hieronder).
Tweede keus bij niet-zwangeren:
- clindamycinecrème voor vaginaal gebruik (20 mg/g), ’s avonds voor slapengaan 1 applicatorvulling (5 gram) diep vaginaal inbrengen gedurende 7 dagen.
Vertel patiënten dat lokale behandeling met metronidazol of clindamycine het rubber van condooms en anticonceptieve pessaria (pessarium occlusivum) kan aantasten, waardoor de anticonceptieve effectiviteit en bescherming tegen seksueel overdraagbare aandoeningen vermindert. Gebruik van condooms en pessaria wordt afgeraden tot drie dagen na stopzetten van de behandeling.
Behandeling van zwangeren (Lareb):
- Geef indien behandeling van bacteriële vaginose geïndiceerd is:
- clindamycine vaginaal (crème voor vaginaal gebruik (20 mg/g) ’savonds voor slapengaan één applicatorvulling (5gram) diep vaginaal inbrengen, gedurende 7 dagen); of:
- metronidazol vaginaal (500 mg ovule 1 dd 1 ovule ’s avonds voor slapengaan diep vaginaal inbrengen, gedurende 7 dagen); of:
- metronidazol 2000 mg p.o., eenmalig.
Bij borstvoeding: metronidazol kan een onaangename metaalsmaak geven aan de moedermelk; adviseer daarom de tabletten na de laatste voeding in te nemen. De borstvoeding hoeft dan niet te worden onderbroken. Bij weigeren van de borst kan gedurende 12 uur na inname de borstvoeding worden onderbroken (in dat geval wordt de melk afgekolfd en weggegooid). Ook kan in overleg met patiënt gekozen worden voor een vaginale behandeling met clindamycinecrème.
Daarnaast gelden de volgende adviezen:
- De partner wordt niet meebehandeld.
- Vaginale toediening kan voor sommige vrouwen een bezwaar vormen. Houd hier rekening mee en kies eventueel voor een oraal alternatief.
- Bij onzekere diagnose bacteriële vaginose of intermediaire Nugentscore kan afhankelijk van de klachten en in overleg met patiënt gekozen worden voor een proefbehandeling met metronidazol of voor een expectatief beleid.
- Check zo nodig of de toedieningsweg goed begrepen is, vergissingen komen voor.
Trichomoniasis
Behandeling van niet-zwangeren:
- metronidazol 500 mg p.o., 2 dd 1 tablet gedurende 7 dagen; tot 48 uur na (laatste) inname mag geen alcohol worden gedronken (CDC, 2021; Muzny, 2020).
Behandeling van zwangeren (Lareb):
- Geef indien behandeling van trichomonas vaginalis geïndiceerd is:
- metronidazol 2000 mg p.o., eenmalig.
Bij borstvoeding: metronidazol kan een onaangename metaalsmaak geven aan de moedermelk; adviseer daarom de tabletten na de laatste voeding in te nemen. De borstvoeding hoeft dan niet te worden onderbroken. Bij weigeren van de borst kan gedurende 12 uur na inname de borstvoeding worden onderbroken (in dat geval wordt de melk afgekolfd en weggegooid). Ook kan in overleg met patiënt gekozen worden voor een intra-vaginale behandeling met clindamycinecrème (off-label).
Chlamydia- en gonorroe-infectie
Zie voor het beleid bij chlamydia-infectie en gonorroe de desbetreffende hoofdstukken (C1 en C2).
Onverklaarde fluorklachten
Medicamenteuze behandeling is bij onverklaarde fluorklachten niet effectief. Alleen bij hevige jeuk aan de vulva kan een indifferente crème of een proefbehandeling met antimycotica voorgeschreven worden (zie behandeling vulvovaginale candidiasis).
B2.10 Contactonderzoek en partnernotificatie
Zie hoofdstuk D3 voor partnernotificatie en partnerbehandeling. In paragraaf D3.7 zijn tevens per soa (Tabel 10) en per syndroom (Tabel 11) de volgende zaken samengevat: wie en periode van inlichten, overdraagbaarheid na behandeling, advies seksuele onthouding en management sekspartner(s).
B2.11 Nacontrole
Spreek met de patiënt een controle af na ongeveer een week als aanvullende diagnostiek via het laboratorium is ingezet om de uitslag en het beleid te bespreken. Dit kan eventueel telefonisch.
Adviseer de patiënt in alle andere gevallen om terug te komen na ongeveer 2 weken bij aanhoudende klachten. Wacht bij aspecifieke fluorklachten ten minste 4 weken af. Verricht dan opnieuw lichamelijk en aanvullend onderzoek in de eigen praktijk. Als de oorzaak van de klachten niet kan worden vastgesteld, verricht dan in overleg met de patiënt nader onderzoek naar C. trachomatis, N. gonorrhoeae en T. vaginalis door middel van NAAT en/of een trichomonaskweek om infectie met deze micro-organismen uit te sluiten, tenzij dit onderzoek recent werd gedaan.
B2.12 Consultatie en verwijzing
Overweeg consultatie van een arts-microbioloog over het te volgen beleid bij non-albicans candida vaginitis.
Verwijs de patiënt naar de gynaecoloog bij aanhoudende klachten van fluor of jeuk, niet goed reagerend op behandeling, of als er aanwijzingen zijn dat er een andere oorzaak is voor de klachten die de zorgverlener niet zelf kan behandelen.
Een verwijzing naar de gynaecoloog is niet vaak geïndiceerd bij klachten van fluor vaginalis. Een verwijzing kan wel zinvol zijn indien er aanhoudende klachten zijn van fluor of jeuk, niet goed reagerend op behandeling. Verwijzing is in dat geval aangewezen omdat een gynaecoloog uitgebreidere kennis van en meer ervaring heeft met relatief zeldzame differentiaaldiagnoses, zoals (pre)maligne aandoeningen, dermatologische aandoeningen en weinig voorkomende specifieke bacteriële infecties.
Onderbouwing
Referenties
Brocklehurst P, Gordon A, Heatley E, Milan SJ. Antibiotics for treating bacterial vaginosis in pregnancy. Cochrane Database Syst Rev. 2013 Jan 31;(1):CD000262.
CDC. STI Treatment Guidelines, 2021. Trichomoniasis. Centers for Disease Control and Prevention. Via: https://www.cdc.gov/std/treatment-guidelines/trichomoniasis.htm
Donders GGG, Bellen G, Grinceviciene S, Ruban K, Vieira-Baptista P. Aerobic vaginitis: no longer a stranger. Res Microbiol. 2017 Nov-Dec;168(9-10):845-858.
Forcey DS, Vodstrcil LA, Hocking JS, Fairley CK, Law M, McNair RP, Bradshaw CS. Factors Associated with Bacterial Vaginosis among Women Who Have Sex with Women: A Systematic Review. PLoS One. 2015 Dec 16;10(12):e0141905.
Fredricks DN, Fiedler TL, Marrazzo JM. Molecular identification of bacteria associated with bacterial vaginosis. N Engl J Med. 2005 Nov 3;353(18):1899-911.
Gaydos CA, Beqaj S, Schwebke JR, Lebed J, Smith B, Davis TE, Fife KH, Nyirjesy P, Spurrell T, Furgerson D, Coleman J, Paradis S, Cooper CK. Clinical Validation of a Test for the Diagnosis of Vaginitis. Obstet Gynecol. 2017 Jul;130(1):181-189.
Juliana NCA, Suiters MJM, Al-Nasiry S, Morré SA, Peters RPH, Ambrosino E. The Association Between Vaginal Microbiota Dysbiosis, Bacterial Vaginosis, and Aerobic Vaginitis, and Adverse Pregnancy Outcomes of Women Living in Sub-Saharan Africa: A Systematic Review. Front Public Health. 2020 Dec 10;8:567885.
Marrazzo JM, Thomas KK, Fiedler TL, Ringwood K, Fredricks DN. Relationship of specific vaginal bacteria and bacterial vaginosis treatment failure in women who have sex with women. Ann Intern Med. 2008 Jul 1;149(1):20-8.
Marrazzo JM, Thomas KK, Agnew K, Ringwood K. Prevalence and risks for bacterial vaginosis in women who have sex with women. Sex Transm Dis. 2010 May;37(5):335-9.
Marrazzo JM, Thomas KK, Ringwood K. A behavioural intervention to reduce persistence of bacterial vaginosis among women who report sex with women: results of a randomised trial. Sex Transm Infect. 2011 Aug;87(5):399-405.
Muzny CA, Lensing SY, Aaron KJ, Schwebke JR. Incubation period and risk factors support sexual transmission of bacterial vaginosis in women who have sex with women. Sex Transm Infect. 2019 Nov;95(7):511-515.
Muzny CA, Van Gerwen OT, Kissinger P. Updates in trichomonas treatment including persistent infection and 5-nitroimidazole hypersensitivity. Curr Opin Infect Dis. 2020 Feb;33(1):73-77
NHG. NHG-Standaard M38: fluor vaginalis. Versie 3.2. Nederlands Huisartsen Genootschap, 2023.
Onderdonk AB, Delaney ML, Fichorova RN. The Human Microbiome during Bacterial Vaginosis. Clin Microbiol Rev. 2016 Apr;29(2):223-38.
Plummer EL, Vodstrcil LA, Murray GL, Fairley CK, Danielewski JA, Garland SM, Chow EPF, Bulach DM, Fethers KA, Hocking JS, Bradshaw CS. Gardnerella vaginalis Clade Distribution Is Associated With Behavioral Practices and Nugent Score in Women Who Have Sex With Women. J Infect Dis. 2020 Jan 14;221(3):454-463.
Rowley J, Vander Hoorn S, Korenromp E, Low N, Unemo M, Abu-Raddad LJ, Chico RM, Smolak A, Newman L, Gottlieb S, Thwin SS, Broutet N, Taylor MM. Chlamydia, gonorrhoea, trichomoniasis and syphilis: global prevalence and incidence estimates, 2016. Bull World Health Organ. 2019 Aug 1;97(8):548-562P. doi: 10.2471/BLT.18.228486. Epub 2019 Jun 6. PMID: 31384073; PMCID: PMC6653813.
Schwebke JR, Gaydos CA, Nyirjesy P, Paradis S, Kodsi S, Cooper CK. Diagnostic Performance of a Molecular Test versus Clinician Assessment of Vaginitis. J Clin Microbiol. 2018 May 25;56(6):e00252-18.
Schwebke JR, Taylor SN, Ackerman R, Schlaberg R, Quigley NB, Gaydos CA, Chavoustie SE, Nyirjesy P, Remillard CV, Estes P, McKinney B, Getman DK, Clark C. Clinical Validation of the Aptima Bacterial Vaginosis and AptimaCandida/TrichomonasVaginitis Assays: Results from a Prospective Multicenter Clinical Study. J Clin Microbiol. 2020 Jan 28;58(2):e01643-19.
Tuil Jan, Filková Barbora, Malina Ji?í, Kerestes Jan, Doleal Tomá. Smoking in women with chronic vaginal discomfort is not associated with decreased abundance of Lactobacillus spp. but promotes Mobiluncus and Gardnerella spp. overgrowth - secondary analysis of trial data including microbio-me analysis. Ceska Gynekol. 2021;86(1):22-29. English. doi: 10.48095/cccg202122. PMID: 33752405.
Vodstrcil LA, Walker SM, Hocking JS, Law M, Forcey DS, Fehler G, Bilardi JE, Chen MY, Fethers KA, Fairley CK, Bradshaw CS. Incident bacterial vaginosis (BV) in women who have sex with women is associated with behaviors that suggest sexual transmission of BV. Clin Infect Dis. 2015 Apr 1;60(7):1042-53.
World Health Organization (WHO). 2021.Guidelines for the management of symptomatic sexually transmitted infections. Via: https://www.who.int/publications/i/item/9789240024168
Verantwoording
Autorisatiedatum en geldigheid
Laatst beoordeeld : 27-03-2024
Laatst geautoriseerd : 27-03-2024
Geplande herbeoordeling :
De Nederlandse Vereniging voor Dermatologie en Venereologie (NVDV) is regiehouder van deze richtlijn en eerstverantwoordelijke op het gebied van de actualiteitsbeoordeling van het richtlijn. De andere aan deze richtlijn deelnemende wetenschappelijke verenigingen of gebruikers van deze richtlijn delen de verantwoordelijkheid en informeren de regiehouder over relevante ontwikkelingen binnen hun vakgebied.
Opmerking bij autorisatie:
Betreft ‘C.1.10: Paradigmashift testbeleid chlamydia bij asymptomatische patiënten’; deze paragraaf geeft aan dat er nieuwe inzichten zijn met betrekking tot het al dan niet testen op chlamydia bij personen zonder klachten, maar gaatniet over tot ontraden. De richtlijn geeft helder aan dat nog niet duidelijk is wat de consequenties zijn op de langere termijn als men stopt met het testen en dat een (maatschappelijk) gesprek over het nut en de noodzaak hiervan is geboden. De NVMM, de NIV en het NHG willen benadrukken dateenbreed debat met alle stakeholders eerst moet plaatsvinden alvorens men deze richtlijn interpreteert als een advies om niet meer te testen op chlamydia bij personen zonder klachten.
Initiatief en autorisatie
Initiatief:
- Nederlandse Vereniging voor Dermatologie en Venereologie
- Nederlandse Vereniging voor Medische Microbiologie
Geautoriseerd door:
- Nederlands Oogheelkundig Gezelschap
- Nederlandse Internisten Vereniging
- Nederlandse Vereniging voor Dermatologie en Venereologie
- Nederlandse Vereniging voor Kindergeneeskunde
- Nederlandse Vereniging voor Medische Microbiologie
- Nederlandse Vereniging voor Obstetrie en Gynaecologie
- Nederlandse Vereniging voor Urologie
- Nederlandse Vereniging van HIV Behandelaren
- Patiëntenfederatie Nederland
- Nederlandse Vereniging Infectieziektebestrijding
- Verpleegkundigen en Verzorgenden Nederland, afdeling Vrouw en Kind
- Werkgroep Artsen Seksuele gezondheid en Soa
- Nederlandse Vereniging voor Internist-infectiologen
- Poz&Proud
- Treat it Queer
Doel en doelgroep
Deze richtlijn doet aanbevelingen ter ondersteuning van de dagelijkse praktijkvoering en is gericht op het vaststellen van goed medisch handelen.
Belangenverklaringen
De KNMG-code ter voorkoming van oneigenlijke beïnvloeding door belangenverstrengeling is gevolgd. Alle werkgroepleden hebben schriftelijk verklaard of zij in de laatste drie jaar directe financiële belangen (betrekking bij een commercieel bedrijf, persoonlijke financiële belangen, onderzoek financiering) of indirecte belangen (persoonlijke relaties, reputatiemanagement, kennisvalorisatie) hebben gehad.
Voor het ontwikkelen van de richtlijn werd een multidisciplinaire werkgroep ingesteld. Bij het samenstellen van de werkgroep werd rekening gehouden met geografische spreiding van de werkgroepleden en met evenredige vertegenwoordiging van academische en niet-academische achtergrond. De werkgroepleden hebben onafhankelijk gehandeld en geen enkel lid ontving gunsten met het doel de richtlijnen te beïnvloeden. Naast de afgevaardigden van de verschillende beroepsgroepen zijn er vertegenwoordigers van patiëntenverenigingen en belangenorganisaties betrokken geweest bij de ontwikkeling van de richtlijn.
Tabel 1: Overzicht werkgroepleden herziening 2022-2024.
Werkgroepleden | Functie | Vereniging of affiliatie |
Prof. dr. H.J.C. de Vries (voorzitter) | Dermatoloog | NVDV |
Dr. A.P. van Dam (vicevoorzitter) | Arts-microbioloog | NVMM |
Drs. E. Ab | Huisarts | NHG |
Dr. A.H. Adriaanse | Gynaecoloog | NVOG |
Drs. C.A.J. van Bokhoven | Arts Maatschappij en Gezondheid | NVIB/WASS |
Drs. H. Bos (vanaf mei 2022) | Arts Maatschappij en Gezondheid | Soa Aids Nederland |
Drs. M.D. Esajas | Gynaecoloog | NVOG |
Drs. M.A.M. van den Elshout | Arts seksuele gezondheid | GGD regio Utrecht |
Dr. H.M. Götz | Arts Maatschappij en Gezondheid, epidemioloog | NVIB/WASS |
Drs. M.O. Hoogeveen (vanaf april 2023) | Arts-onderzoeker | NVDV |
Dr. E. Hoornenborg | Internist-infectioloog | NVHB (NIV) |
Drs. A.G.W van Hulzen | Verpleegkundig specialist | V&VN |
Drs. R. Joosten | Arts Maatschappij en Gezondheid | RIVM |
Drs. D.M. van Loon (sept 2022-mei 2023) | Arts-onderzoeker | NVDV |
Dr. G. Losonczy | Oogarts | NOG |
Drs. B. Meijer | Uroloog | NVU |
Dr. J.M. Oldhoff | Dermatoloog | NVDV |
Prof. Dr. M.F. Schim van der Loeff | Arts Maatschappij en Gezondheid, epidemioloog | GGD Amsterdam |
Drs. F.W. Sintenie | Belangenvertegenwoordiger | Treat it Queer |
Drs. M. Stolting (tot december 2022) | Arts-onderzoeker | NVDV |
E.N.J. Stronck (vanaf april 2022) | Patiëntvertegenwoordiger | Poz&Proud (Hiv Vereniging) |
Dr. A.H. Teeuw | Kinderarts | NVK |
Dr. S.O. Verboeket | Belangenvertegenwoordiger | PrEPnu |
Dr. C.E. Vergunst | Dermatoloog | NVDV |
Dr. S.M.E. Vrouenraets | Internist-infectioloog | NVHB (NIV) |
Drs. M.I.L.S. Werner | Arts Maatschappij en Gezondheid | NVIB/WASS |
Dr. M. van Westreenen | Arts-microbioloog | NVMM |
Dr. C. Zemouri | Gezondheidswetenschapper | Zemouri Public Health Research & Consultancy |
Klankbordleden | ||
Dr. J. Schouten | Neuroloog | NVN |
Tabel 2: Overzicht betrokken partijen herziening 2022-2024.
Overzicht betrokken partijen* | Zitting nemend in werkgroep | Knelpuntenanalyse | Commentaarfase | Autorisatie | Opmerkingen |
Wetenschappelijke verenigingen | |||||
Nederlandse Vereniging voor Dermatologie en Venereologie (NVDV) | X | X | X | X | |
Nederlandse Vereniging voor Medische Microbiologie (NVMM) | X | X | X | X | |
Nederlands Huisartsen Genootschap (NHG) | X | X | X | Voor huisartsen gelden de NHG-standaarden. | |
Nederlandse Vereniging voor Urologie (NVU) | X | X | X | X | Geen extern commentaar geleverd. |
Nederlandse Internisten Vereniging (NIV) namens de Nederlandse Vereniging van Hiv-Behandelaren (NVHB) en de Nederlandse Vereniging voor Internist-infectiologen (NVII) | X | X | X | X | |
Nederlandse Vereniging Infectieziektebestrijding (NVIB) namens de Werkgroep Artsen Seksuele gezondheid en Soa (WASS) | X | X | X | X | |
Nederlandse Vereniging voor Obstetrie en Gynaecologie (NVOG) | X | X | X | Zijn later (na knelpuntanalyse) aangeschoven. | |
Nederlandse Vereniging voor Kindergeneeskunde (NVK) | X | X | X | Zijn later (na knelpuntanalyse) aangeschoven. | |
Nederlandse Vereniging voor Neurologie (NVN) | X | Gemandateerd klankbordgroep lid. | |||
Nederlands Oogheelkundig Genootschap (NOG) | X | X | X | Zijn later (na knelpuntanalyse) aangeschoven. | |
Overige organisaties | |||||
Rijksinstituut voor Volksgezondheid en het Milieu-Centrum voor Infectieziektebestrijding (RIVM-Cib) | X | X | X | ||
Soa Aids Nederland | X | X | X | ||
Verpleegkundigen & Verzorgenden Nederland (V&VN) | X | X | X | X | Geen extern commentaar geleverd. |
Nederlandse Vereniging voor Ziekenhuis Apothekers (NVZA) | X | ||||
Koninklijke Nederlandse Organisatie van Verloskundigen (KNOV) | X | Per abuis niet uitgenodigd voor knelpuntanalyse. Er is afgesproken dit in de toekomst wel te doen. | |||
Nederlandse Associatie Physician Assistants (NAPA) | X | Geen extern commentaar geleverd. | |||
Patiëntenverenigingen | |||||
Poz&Proud | X | X | X | X | Geautoriseerd via Patiëntfederatie Nederland |
Treat it Queer | X | X | X | X | Geautoriseerd via Patiëntfederatie Nederland |
PrEPnu | X | X | X | Geen extern commentaar geleverd. | |
Huid Nederland | X | Geen extern commentaar geleverd. | |||
Stakeholders | |||||
Zorginstituut Nederland (ZiN) | X | Uitgenodigd. Geen commentaar ontvangen. | |||
Nederlandse Vereniging Ziekenhuizen (NVZ) | X | ||||
Nederlandse Federatie van Universitair Medische Centra (NFU) | X | Uitgenodigd. Geen commentaar ontvangen. | |||
Zorgverzekeraars Nederland (ZN) | X | Uitgenodigd. Geen commentaar ontvangen. | |||
Inspectie Gezondheidszorg en Jeugd (IGJ) | X | Uitgenodigd. Geeft geen commentaar. |
*Alle partijen werden uitgenodigd voor de knelpuntenanalyse (invitational conference) en de commentaarfase.
Deelname aan de werkgroep en autorisatie wordt enkel aan de wetenschappelijke verenigingen, patiëntenverenigingen en overige organisaties voorgelegd.
De KNMG-Code ter voorkoming van oneigenlijke beïnvloeding door belangenverstrengeling (2021) is gevolgd. Alle werkgroepleden hebben schriftelijk verklaard of ze in de laatste drie jaar directe financiële belangen (betrekking bij een commercieel bedrijf, persoonlijke financiële belangen, onderzoeksfinanciering) of indirecte belangen (persoonlijke relaties, reputatie management, kennisvalorisatie) hebben gehad. Een overzicht van de belangen van werkgroepleden en het oordeel over het omgaan met eventuele belangen vindt u in onderstaande tabel. De ondertekende belangenverklaringen zijn op te vragen bij het secretariaat van de Nederlandse Vereniging voor Dermatologie en Venereologie.
Werkgroeplid | Functie | Nevenfuncties | Persoonlijke financiële belangen, persoonlijke relaties, reputatiemanagement | Extern gefinancierd onderzoek | Overige belangen | Getekend op | Acties |
Prof. dr. H.J.C. de Vries | Dermatoloog, CSG GGD Amsterdam & afdeling dermatologie, Amsterdam UMC | Chair of CBK Zuidoost foundation, onbetaald | - | - | - | 07-12-2022 | - |
Drs. E. Ab | Huisarts UMCG | -Kaderarts urogynaecologie (onbetaald) -Expertgroep seksuele gezondheid (onbetaald) | - | - | - | 10-02-2022 | - |
Dr. A.H. Adriaanse | Gynaecoloog, Noordwest Ziekenhuisgroep, locatie Alkmaar | -Medisch manager OK-organisatie Noordwest Ziekenhuisgroep -Lid Calamiteiten commissie Noordwest Ziekenhuisgroep -Opleider Internationale Gezondheidszorg en Tropengeneeskunde, Noordwest Ziekenhuisgroep (deze functies zijn onderdeel van het dienstverband binnen de Noordwest Ziekenhuisgroep) | - | - | - | 27-08-2023 | - |
Drs. C.A.J. van Bokhoven | Arts maatschappij en gezondheid, infectieziektebestrijding, GGD Gelderland-Zuid | -Lid visitatiecommissie Seksuele gezondheid GGD’en (vergoeding valt onder reguliere financiering) -Lid werkgroep kwaliteitsprofiel ASG (betaald door VWS) | - | - | - | 23-02-2022 | - |
Dr. H. Bos | Arts M+G infectieziektebestrijding, strategisch adviseur Soa Aids Nederland (0,8) | - | - | - | - | 24-02-2022 | - |
Dr. A.P. van Dam | Arts-microbioloog Amsterdam UMC (0,9FTE) met detachering naar -GGD Amsterdam (0,2FTE) -RIVM (COMmer) (0,2FTE) | -Vanuit Amsterdam UMC: lid redactieraad Tijdschrift voor Infectieziekten (onbetaald) -Vanuit GGD: labvertegenwoordiger NL voor SOA-ECDC (onbetaald) | Geen specifieke intellectuele belangen of reputatie. In het algemeen is het zo dat het definiëren van een bepaalde conditie als een ziektebeeld, waarop diagnostiek en behandeling moet volgen door een professional, leidt tot een groter belang van deze professional en zijn/haar werkgever. Dit geldt ook voor mij als arts-microbioloog, en mijn werkgevers. | Onderzoek naar effectiviteit van zolidoflacin voor behandeling voor gonorroe (iov GARDP) Onderzoek naar M. genitalium bij PID, financier OLVG research fonds -Onderzoek naar diagnostische waarde geautomatiseerde moleculaire test voor T.pallidum (Hologic financiert kits, geen honoraria) | - | 16-01-2023 | - |
Drs. M.A.M. van den Elshout | -Medisch coördinator afd. seksuele gezondheid, GGD regio Utrecht (36u) -Arts-onderzoeker AMPrEP, AMR / Amsterdam UMC /GGD Amsterdam (8u) -Arts seksuele gezondheid, GGD Amsterdam, Gemeente Amsterdam (0,77u) | Registratiecommissie SOAP, lid namens ASG-stuurgroep, leden geven advies aan de directeur RIVM/CIb over de gegevens die aangeleverd moeten worden t.b.v. de in het SOAP gebruikersreglement genoemde doelen (onbetaald). | - | - | - | 14-11-2022 | - |
Drs. M.D. Esajas | Gynaecoloog UMCG | Docent BVO Nederland, onbetaald | - | - | - | 24-11-2022 | - |
Dr. H.M. Götz | Arts M+G IZB GGD Rotterdam- Rijnmond | - | - | - | - | 09-02-2022 | - |
Drs. M.O. Hoogeveen | Arts-onderzoeker, NVDV | Klinisch onderzoek pediatrie Virtual Reality Hypnosis | - | - | - | 25-01-2022 | - |
Dr. E. Hoornenborg | -Hoofd Centrum voor Seksuele Gezondheid GGD Amsterdam (1,0 fte) -Internist-infectioloog, DC Lairesse, Amsterdam (0,1fte) | - | - | GGD Amsterdam ontvangt in 2023 een grant van Gilead Sciences voor outreach HIV en STI testing. Geen belang bij uitkomst met betrekking tot de MDR. | - | 23-08-2023 | - |
Drs. A.G.W. van Hulzen | Verpleegkundig Specialist AGZ (hiv- en hepatitis behandelcentrum) Isala Zwolle (24u) | - | - | - | - | 29-11-2022 | - |
Drs. D.M. van Loon | Arts-onderzoeker NVDV | - | - | - | - | 01-02-2023 | - |
Drs. R. Joosten | Arts Maatschappij en Gezondheid, profiel Infectieziektebestrijding RIVM | - | - | - | - | 24-11-2022 | - |
Dr. G. Losonczy | Oogarts, corneachirurg, Radboud UMC Nijmegen | - | - | - | - | 19-07-2023 | - |
Drs. B. Meijer | Uroloog, ACIBADEM, Amsterdam | Lid werkgroep bekwaamheidseisen (beperkte) genitale chirurgie (onbetaald) | - | - | - | 11-2-2022 | - |
Dr. J.M. Oldhoff | Dermatoloog, UMCG | -Voorzitter domeingroep SOA en huidinfecties, NVDV -Hoofd SOA GGD Groningen (betaald via samenwerkingsverband met de afd. dermatologie UMCG) | - | - | - | 10-02-2022 | - |
Prof. Dr. M.F. Schim van der Loeff | -Senior epidemioloog bij afdeling infectieziekten, GGD Amsterdam (fulltime) -Bijzonder hoogleraar van epidemiologie van Seksueel Overdraagbare Infecties, Amsterdam UMC (1 dag per week) | Bestuurslid Stichting Virus Actiefonds (onbetaald) tot november 2022 | - | Mijn werkgever, GGD Amsterdam, stimuleert medewerkers om deel te nemen aan adviescommissies en richtlijncommissies, zoals deze. Alle betalingen uit bovenstaande functies gaan naar werkgever. -Hoofdonderzoeker op onderzoek CONTROL, gefinancierd door ZonMw (juli 2020-heden) -Projectleider op onderzoek NABOGO, gefinancierd door ZonMw (2016-2022) -Co-PI op onderzoek EZI-PrEP, gefinancierd door AidsFonds (2019-heden) -Deelnemer van Advisory board MSD (november 2020 en juni 2021) -Lid van Advisory Board Novosanis (oktober 2022-heden) -Hoofdonderzoeker van Ivestigator-Initiated Research grant bij GSK (oktober 2022-nu) | 23-2-2022 | - | |
Dr. J. Schouten | - Neuroloog, Rijnstate Ziekenhuis Arnhem | Forensisch neuroloog, Pieter Baan Centrum (betaald) | - | - | - | 24-07-2023 | - |
Drs. F. W. Sintenie | -Penningmeester bij Treat it Queer (i.p. onbetaald) -ANIOS verslavingsgeneeskunde bij Jellinek (betaald) | - | - | - | Treat it Queer zet zich in voor betere zorg voor de LHBTI+ gemeenschap middels onderwijs, onderzoek en advies. Alle oprichters zijn zelf onderdeel van de gemeenschap, maar hebben ook alleen een achtergrond in de geneeskunde en/of global health. Derhalve zou het theoretisch kunnen dat de stichting Treat it Queer meer bekendheid krijgt door de richtlijn, en hierdoor sneller of makkelijker gevraagd wordt om projecten te organiseren of hieraan deel te nemen. Er spelen geen directe financiële belangen. (zie verder uitleg de belangenverklaring) | 18-2-2022 | - |
Drs. M. Stolting | Arts-onderzoeker NVDV | - | - | - | - | 05-06-2022 | - |
E.N.J. Stronck | Coördinator Poz&Proud, onderdeel van de hiv vereniging | - | - | - | - | 24-11-2022 | - |
Dr. A.H. Teeuw | Kinderarts sociale pediatrie, Emma Kinderziekenhuis-Amsterdam UMC | -LECK kinderarts (onbetaald) -CSG kinderarts (onbetaald) | - | - | - | 22-01-2023 | - |
Dr. S.O. Verboeket | Arts in opleiding tot verslavingsarts, SBOH / Stichting Arkin | Lid actiegroep PrEPnu (voorheen voorzitterschap; vrijwilligerswerk) | - | - | Als lid van actiegroep PrEPnu ben ik er bij gebaat dat PrEP beter en breder toegankelijk wordt dan op dit moment sprake van is. Met deze visie, en mede daardoor, ben ik betrokken bij de totstandkoming van deze richtlijn | 11-12-2022 | - |
Dr. C.E. Vergunst | -Dermatoloog GGD Amsterdam (18u per week -Dermatoloog Centrum Oosterwal, gedetacheerd NoordWestZiekenhuisgroep (18u per week) | -Lid domeingroep SOA en huidinfecties (onbetaald) -Docent NSPOH (betaald) | Recent gepubliceerd wetenschappelijk onderzoek mede van mijn hand zal in de nieuwe richtlijn verwerkt worden | Betrokkenheid bij onderzoek naar klinische relevantie Mg infecties, momenteel intern gefinancierd door GGD Amsterdam, in verleden is studie deels gesponsord door Hologic (levering test-kits) | -Bevestiging reputatie als expert op het gebied van SOA. -De richtlijn wordt ook doorgevoerd, voor zover van toepassing, in de door mij en mijn collega’s beheerde lokale protocollen van de GGD Amsterdam. | 14-02-2022 én | - |
Dr. S.M.E. Vrouenraets | Internist-infectioloog, OLVG. Tevens gedetacheerd vanuit OLVG naar AvL voor het uitvoeren HRA (hoog risico anoscopieën) en A-team werkzaamheden | - | - | - | - | 22-11-2022 | - |
Drs. M.I.L.S. Werner | Arts Maatschappij en Gezondheid, GGD Zuid Limburg | - | - | - | - | 23-11-2022 | - |
Dr. M. van Westreenen | Arts-microbioloog, Erasmus MC en STAR-SHL | -GRAS werkgroep (onbetaald) -ECDC SOHO network focal point organs (onbetaald) | - | - | - | 21-11-2022 | - |
Dr. C. Zemouri | -Onderzoeker COVID-19 aanbevelingen, Amsterdam Medisch Centrum -Zelfstandig onderzoeker en consultant, Zemouri Public Health Research & Consultancy | - | - | - | - | 06-04-2022 | - |
Inbreng patiëntenperspectief
Er is aandacht besteed aan het patiëntenperspectief door deelname van een aantal patiënten/sleutelpopulatie organisaties zoals Poz&Proud, PrEP.nu, en Treat it Queer. Afgevaardigden van deze organisaties waren aanwezig bij alle vergaderingen en hebben als auteurs en commentators een directe en actieve bijdrage geleverd aan het tot stand komen van de richtlijn.
Implementatie
In de verschillende fasen van de richtlijnontwikkeling is rekening gehouden met de implementatie van de richtlijn(module) en de praktische uitvoerbaarheid van de aanbevelingen. Daarbij is uitdrukkelijk gelet op factoren die de invoering van de richtlijn in de praktijk kunnen bevorderen of belemmeren. De richtlijn wordt via het internet verspreid onder alle relevante beroepsgroepen en ziekenhuizen en er zal in verschillende specifieke vaktijdschriften aandacht worden besteed aan de richtlijn. Tevens is er een samenvatting gemaakt inzake de belangrijkste wijzigingen en is de ‘MDR Soa App’ geüpdatet aan de hand van de wijzigingen voortvloeiende uit deze herziening; deze is voor iedereen beschikbaar die daar kennis van wil nemen. Het volledige implementatieplan is opgenomen in bijlage implementatieplan.
Werkwijze
Aanleiding
Op initiatief van de Nederlandse Vereniging voor Dermatologie en Venereologie en de Nederlandse Vereniging voor Medische Microbiologie is de richtlijn Seksueel Overdraagbare Aandoeningen (SOA) in 2022-2024 herzien. De laatste grote herziening dateert uit 2018. In 2019 heeft er een kleine modulaire herziening plaatsgevonden. Voor deze huidige herziening kwamen meerdere modules in aanmerking, omdat er relevante ontwikkelingen hebben plaatsgevonden omtrent epidemiologie (mpox en scabiës), therapie (chlamydia), testbeleid (chlamydia en Mycoplasma genitalium-infectie) en biomedische interventies (PrEP).
Knelpuntenanalyse
In de voorbereidingsfase heeft een bijeenkomst plaatsgevonden waarvoor alle belanghebbenden zijn uitgenodigd. Zie bijlage 2, tabel 2 voor de aanwezigheid van de verschillende partijen bij deze eerste bijeenkomst.
Samenstelling van de werkgroep
Voor het ontwikkelen van de richtlijn werd een multidisciplinaire werkgroep ingesteld. Bij het samenstellen van de werkgroep werd rekening gehouden met geografische spreiding van de werkgroepleden en met evenredige vertegenwoordiging van academische en niet-academische achtergrond. De werkgroepleden hebben onafhankelijk gehandeld en geen enkel lid ontving gunsten met het doel de richtlijnen te beïnvloeden. Naast de afgevaardigden van de verschillende beroepsgroepen zijn er vertegenwoordigers van patiëntenverenigingen en belangenorganisaties betrokken geweest bij de ontwikkeling van de richtlijn. Zie bijlage 2, tabel 1 voor een volledig overzicht van de betrokken partijen.
Wetenschappelijke bewijsvoering
De voorlaatste update van de richtlijn dateert uit 2019, welke tot stand is gekomen op basis van commentaar op de vorige versie (2018), en evaluatie door de werkgroep. Er zijn toen geen substantiële wijzigingen aangebracht, maar storende fouten zoals in doseringen zijn gecorrigeerd en verduidelijkingen zijn waar nodig aangebracht. De richtlijnwerkgroep werkte in de periode 2021-2023 aan een nieuwe conceptrichtlijntekst. De werkgroepleden werden verdeeld in subgroepen die zich elk bogen over een module. Als basistekst is uitgegaan van de 2019 MDR Soa die eerder door de in Nederland aanwezige deelexperts zijn samengesteld.
De aanbevelingen uit deze richtlijn zijn, voor zover mogelijk, gebaseerd op bewijs uit gepubliceerd wetenschappelijk onderzoek. Voor een groot deel van de adviezen die in de richtlijn worden gegeven is onvoldoende bewijs voorhanden dat vandaag de dag noodzakelijk wordt geacht voor opname in een richtlijn. Zo is de huidige behandeling van syfilis terug te voeren op kennis en ervaring stammend uit het midden van de 20e eeuw, ver voor de implementatie van de ”evidence based medicine”-criteria die nu als standaard worden vereist als onderbouwing van medisch beleid. Er bestaat echter geen twijfel aan de keuze voor benzathinebenzylpenicilline als eerstekeuzebehandeling voor syfilis. Dit geldt overigens niet alleen voor seksueel overdraagbare aandoeningen; het overgrote deel van de 3000 dermatologische diagnoses kent geen behandeling die op stevig bewijs rust; toch bestaat ook daar behoefte aan therapeutische adviezen.
Er is in 2002 een Soa-richtlijn verschenen die geheel volgens de toen geldende standaard van wetenschappelijke bewijsvoering is opgesteld. Op basis van vooraf opgestelde vragen werden zoekopdrachten uitgevoerd en een poging tot beantwoording van de vragen gedaan. Helaas bleek voor de meest klinisch relevante ‘uitgangsvragen’ geen systematische onderbouwing vanuit de literatuur voorhanden (er kwamen geen adviezen met een bewijskracht boven niveau 4 uit). De meest prangende vragen omtrent diagnostiek en behandeling konden zodoende niet worden beantwoord en kwamen ook niet aan bod. Vanwege het teleurstellende resultaat en de kritiek op deze richtlijn is bij de volgende versie afgestapt van het model van vooraf opgestelde vragen en is weer gekozen voor de voorheen gehanteerde werkwijze zoals bij de 1997 richtlijn die bestond uit vaste paragrafen per syndroom en infectie (zoals epidemiologie, diagnostiek en behandeling). Vanaf 2012 is de richtlijn daarom hoofdzakelijk gebaseerd op een combinatie van de mening van de werkgroep (expert opinie) na uitvoerige discussie, aanvullend gericht literatuuronderzoek (niet systematisch beoordeeld) en recent gepubliceerde internationale en nationale richtlijnen, waarin naast standaarden van het Nederlands Huisartsen Genootschap (NHG), de Amerikaanse CDC, de Britse BASHH, de Europese IUSTI en de WHO-richtlijnen het meest leidend zijn geweest. De internationale richtlijnen volgen ook het door ons gekozen stramien van vaste paragrafen per syndroom/infectie die al dan niet is onderbouwd met wetenschappelijk onderzoek dan wel met expert opinie. Per hoofdstuk of passage wordt duidelijk gerefereerd naar nationale of internationale richtlijnen waaruit zaken overgenomen zijn. Daarnaast heeft er voor alle modules/hoofdstukken gedurende het gehele herzieningsproces, intensieve samenwerking met het RIVM/LCI plaatsgevonden. Daar waar geen gepubliceerd bewijs voorhanden was, is per definitie gebruik gemaakt van expert opinies zoals deze tijdens de verschillende overlegmomenten werden geformuleerd.
Voor de onderbouwing van de diagnostiek en behandel adviezen van chlamydiasis is wel meer bewijs voorhanden. Voor het hoofdstuk C1. Chlamydiasis (inclusief lymphogranuloma venereum) hebben we dankbaar gebruikgemaakt van de NHG-Standaard: Het soa-consult (NHG, 2022). Deze NHG-Standaard is recent (2022) voor wat betreft de non-LGV-chlamydia-infecties herzien door het Nederlands Huisartsen Genootschap, waarbij er gebruik is gemaakt van de GRADE-methodiek om meerdere uitgangsvragen te beantwoorden. Deze methodiek is terug te vinden in het document ‘totstandkoming en methoden’ van deze NHG-Standaard. Daar waar is afgeweken van het advies in deze standaard staat dat nadrukkelijk vermeld in de tekst. De hoofdstukken B1. Urethritis, B2. Fluor vaginalis en vaginitis, B3. Acute epididymitis (bij volwassenen) zijn eveneens grotendeels afkomstig uit de NHG-Standaarden en NHG-Behandelrichtlijnen (‘Het soa-consult’, ‘Fluor vaginalis’ en ‘Acute epididymitis bij volwassenen’’) met enkele aanpassingen en toevoegingen uit recentere literatuur. Voor achtergrondinformatie bij de tekst van dit hoofdstuk (inclusief een uitvoerige onderbouwing) verwijzen we naar de volledige NHG-Standaard en diens ‘totstandkoming en methoden’.
De conceptteksten werden tijdens verschillende subgroepvergaderingen en een eendaagse plenaire bijeenkomst besproken. De conceptteksten zijn vervolgens, na verwerking van de commentaren van verschillende betrokken wetenschappelijke en beroepsverenigingen en instanties, eind 2023 aangeboden ter autorisatie (zie: initiatief en autorisatie). De richtlijn biedt de mogelijkheid om per gezondheidechelon (0e lijn, GGD; 1e lijn, huisarts; 2e lijn, ziekenhuis) de meest geëigende keuzes te maken in het te voeren beleid. Dit houdt bijvoorbeeld in dat er verschillen kunnen bestaan in testbeleid voor urogenitale chlamydia-infecties tussen de verschillende echelons.
Belangrijkste wijzigingen
Zie de ‘Algemene inleiding’ van de MDR Soa.
Indicatorontwikkeling
Er werden geen indicatoren ontwikkeld voor deze richtlijn.
Kennislacunes
Tijdens de ontwikkeling van deze richtlijn is gezocht naar en gebruik gemaakt van onderzoek waarvan de resultaten bijdragen aan een antwoord op relevante vraagstukken uit de klinische praktijk. Voor deze herziening is door de werkgroep nagegaan of er (aanvullend) wetenschappelijk onderzoek gewenst is om vraagstukken te kunnen beantwoorden. Een overzicht van de onderwerpen waarvoor (aanvullend) wetenschappelijk van belang wordt geacht, is te raadplegen in bijlage4.
Juridische betekenis van richtlijnen
Richtlijnen zijn geen wettelijke voorschriften, maar, voor zover mogelijk, wetenschappelijk onderbouwde en breed gedragen inzichten en aanbevelingen waaraan zorgverleners zouden moeten voldoen om kwalitatief goede zorg te verlenen. Aangezien richtlijnen uitgaan van ‘gemiddelde patiënten’, kunnen zorgverleners in individuele gevallen zo nodig afwijken van de aanbevelingen in de richtlijn. Afwijken van richtlijnen is, als de situatie van de patiënt dat vereist, soms zelfs noodzakelijk. Een richtlijn beschrijft wat goede zorg is, ongeacht de financieringsbron (Zorgverzekeringswet (Zvw), Wet langdurige zorg (Wlz), Wet maatschappelijke ondersteuning (Wmo), aanvullende verzekering of eigen betaling door de cliënt/patiënt). Opname van een richtlijn in een register betekent dus niet noodzakelijkerwijs dat de in de richtlijn beschreven zorg verzekerde zorg is. Informatie over kosten zoals beschreven in de richtlijn is gebaseerd op beschikbare gegevens ten tijde van schrijven.
Commentaar- en autorisatiefase
De conceptrichtlijn is aan de betrokken (wetenschappelijke) verenigingen, (patiënt)organisaties en stakeholders voorgelegd ter commentaar (zie ook tabel 2). De commentaren zijn verzameld en besproken met de werkgroep. Naar aanleiding van de commentaren is de conceptrichtlijn aangepast en definitief vastgesteld door de werkgroep. De definitieve richtlijn is aan de deelnemende (wetenschappelijke) verenigingen en (patiënt)organisaties voorgelegd ter autorisatie.
Bijlagen
- Achtergrond en definities
- Afkortingenlijst
- B2-Bijlage: Onderzoek van fluor
- Toepassen
- Implementatieplan
- Onderzoek
- Kennislacunes